Gezondheidsbeleid evalueren met én voor de stad

Interview met Jacomijn Baart en Mijke van de Noort van de gemeente Utrecht

Hoe monitor en evalueer je een brede aanpak voor het terugdringen van gezondheidsverschillen? Veel gemeenten worstelen met deze vraag, zeker omdat veel projecten nog pilots zijn. Daarvan zijn de opbrengsten nog onzeker. Initiatiefnemers willen de succesvolle elementen van de aanpak borgen. En de gemeenteraad wil weten of het geld is goed besteed en of de beleidsdoelen zijn gehaald. Welke data heb je dan nodig? Hoe oordeel je over die data en hoe evalueer je? De gemeente Utrecht is in 2015 met haar gezondheidsbeleid een nieuwe weg ingeslagen. Jacomijn Baart, teammanager Volksgezondheid Co-creatie en Wijken en Mijke van de Noort, beleidsmedewerker Volksgezondheid, vertellen hoe dit beleid wordt gemonitord en geëvalueerd.

De gemeente is een nieuwe weg ingeslagen als het om volksgezondheid gaat. Welke weg is dat?

“De nota Bouwen aan een gezonde toekomst uit 2015 is een van de speerpunten uit het coalitieakkoord van 2014 ‘Utrecht maken we samen’. Hiermee zette het College in op integraal beleid ten behoeve publieke waarden en op meer samenwerking met andere publieke en private partijen in de stad. De publieke waarden, zoals bijvoorbeeld ‘een gezond start voor de jeugd’, hebben we samen met allerlei partijen en inwoners geformuleerd. In lijn hiermee zijn we vanuit volksgezondheid we nog meer samenwerking gaan zoeken met allerlei partners die kunnen bijdragen. Bijvoorbeeld woningcorporaties, groepen bewoners in buurten, professionals in de gezondheid, projectontwikkelaars, sportverenigingen. Op het gebied van gezondheid gebeurt al heel veel in de stad. De gemeente kijkt wat zij daaraan kan toevoegen.”

Jullie zijn ook meer verbindingen gaan leggen. Hoe werkt dat?

“Gezondheid is nu een stadsbreed en organisatiebreed thema; ons streven is Gezond stedelijk leven voor iedereen. We kijken samen met anderen wat de precieze gezondheidsopgaven zijn en hoe we die kunnen aanpakken. We leggen bijvoorbeeld meer verbinding met collega’s van Ruimte die zich bezig houden met de fysieke bouw van de stad. We adviseren hoe gezondheid meegenomen kan worden in de ontwikkeling van een gebied, bij tenders, in de openbare ruimte e.d.. Een ander voorbeeld is dat we veel meer contact hebben gelegd met onderwijs- en onderzoeksinstellingen, zoals de Hogeschool Utrecht en Universiteit Utrecht, en deze organisaties weer in contact hebben gebracht met partijen in de wijken. Enerzijds om (wetenschappelijke) kennis beter te benutten, anderzijds om dat wat we nog niet weten gezamenlijk te onderzoeken. Zo hebben we kennis en ervaring opgedaan met nudging van gezond gedag. Daarbij werken we deels wijkgericht, onder meer in wijken waar de gemiddelde gezondheid laag is, zoals in Overvecht. Voor het oordeel of dat tot voldoende resultaat leidt, hanteren we stadsbreed de uitkomst dat de goed ervaren gezondheid door jeugd en volwassen stabiel moet blijven of licht verbetert.”

Wat doen jullie aan monitoren en evalueren?

“De Volksgezondheidsmonitor Utrecht laat zien hoe het gaat met de gezondheid van Utrechters. Vanuit de wettelijke taak om de gezondheid in de gemeente te monitoren, verzamelen onderzoekers van de gemeente Utrecht continu data die ze publiceren op deze website. Zo zijn de meest actuele Utrechtse gezondheidscijfers voor iedereen beschikbaar. Elke vier jaar verschijnt er een actueel overzicht in het Utrechts gezondheidsprofiel. Onze monitor bevat data die aansluiten bij een opvatting van positieve gezondheid. Dus ook data die betrekking hebben op andere beleidsdomeinen, bijvoorbeeld over de fysieke en sociale omgeving. Je kunt er ook wijkgezondheidsprofielen vinden.”
“Hiernaast gebruiken wij het NSOB-model als theoretisch kader. Vanuit de meer traditionele sturingsparadigma’s aan de linkerkant werd voor de gemeenteraad verantwoord. De focus lag hierbij op output, of processen en protocollen goed gevolgd zijn en er efficiënt gewerkt wordt, en op

nsob-model
Figuur 1: Het NSOB-model (M. van der Steen, J. Scherpenisse, M. van Twist (2015) Sedimentatie in sturing, Den Haag: NSOB)

gezondheid in termen van kwantitatieve data. Maar nu sturen we veel meer volgens de paradigma’s van de rechterkant van het model. De gemeente is vaak niet als enige aan zet. Daarom is de vraag voor de gemeenteraad: hoe beoordelen we of de inspanningen van de gemeente voldoende zijn in relatie tot wat anderen doen? Door de brede aanpak met input vanuit allerlei domeinen en met verschillende samenwerkingspartners is een heldere of eenduidige relatie tussen activiteiten van de gemeente en de uitkomst in termen van gezondheid ook niet meer direct te leggen. Dat was voor ons de aanleiding om te experimenteren met nieuwe manieren van data verzamelen en evalueren.”

Wat houdt het experimenteren met nieuwe manieren van data verzamelen en evalueren in?

“We bewegen nu van monitoren en verantwoorden voor met name de raad naar monitoren, evalueren en verantwoorden met en voor de stad. We hebben de data van de Volksgezondheidsmonitor besproken met uiteenlopende mensen die bekend waren met een bepaalde aanpak of gebied, om die data beter te kunnen duiden. Afgelopen twee jaar zijn Young Professionals een aantal buurten ingegaan om te kijken wat daar nog niet zo lekker liep en hoe het beter zou kunnen. Ze hebben heel veel gesprekken gevoerd met allerlei mensen uit de buurt, observaties gedaan en allerlei gegevens over de buurt gecombineerd tot buurtprofielen. Ook hebben we vorig jaar een gemeentelijke enquête gehouden met daarin de vraag wat mensen van hun leefomgeving vinden. Met dit soort kwalitatieve aanvullingen krijgen we inzicht in hoe inwoners denken over een thema en kunnen we een aannemelijk verhaal construeren rondom de data. Daarmee leveren we de gemeenteraad een completer beeld zodat zij zich een oordeel kunnen vormen over wat werkt en wat niet werkt, wat uiteindelijk kan leiden tot aanpassing van de aanpak of extra inzet van betrokkenen. Bovendien dragen deze gesprekken en activiteiten bij aan de samenwerking met en tussen allerlei partijen aan het gezond stedelijk leven voor iedereen.”


Is jullie zoektocht naar andere manieren van monitoren en evalueren al afgelopen?

“Zeker niet. We blijven experimenteren met verschillende instrumenten. Zo hebben we een gespreksvorm ‘waardetafel’ ontwikkeld, waarin we met andere organisaties de waarden vaststellen die belangrijk zijn rondom een gezondheidsthema en met elkaar een beeld vormen over hoe het daarmee gaat. We hebben nu drie keer zo’n tafel georganiseerd: de eerste over alcohol en sport, de tweede over prostitutie en gezondheid en de derde over gezond gewicht bij de jeugd. Zo’n waardetafel helpt om met elkaar weg te komen van de traditionele output-maten en om de beweging te maken naar outcome en centraal te stellen waar we met elkaar voor werken, wat we belangrijk vinden. Want uiteindelijk gaat het dáárom.”

Hoe werkt zo’n waardetafel in de praktijk?

“De waardetafel over alcohol en sport organiseerden we bij het aflopen van het convenant over alcoholgebruik bij sportverenigingen. Het doel van zo’n tafel is om met het hele netwerk op basis van beoogde waarden in gesprek te gaan om te beoordelen/evalueren wat er is bereikt op het thema. We hadden vertegenwoordigers van sportverenigingen en andere maatschappelijke partners om tafel, maar ook raadsleden, de wethouder en ambtenaren. Die tafel leverde een lijstje met waarden waarnaar partijen streefden, zoals veiligheid, gemeenschapsgevoel, fysieke gezondheid natuurlijk, maar ook een financieel gezonde sportvereniging. De waardetafel leverde ook zicht op van wat er bereikt was op het thema, en wie hieraan mee hadden gewerkt. Na afloop was de conclusie dat er geen behoefte was aan een nieuw convenant, tenzij de verenigingen dit zelf behulpzaam vinden. De reacties vanuit de gemeenteraad waren positief. Zo was een aantal raadsleden tevreden over de extra informatie die ze hadden gekregen en over de inzet van maatschappelijke partners. Natuurlijk zijn er ook nog verbeterpunten, zoals met elkaar afspreken wat het vervolg is na zo’n gesprekstafel. Verder is het een behoorlijk arbeidsintensief traject, om een tafel met diverse partijen rond te krijgen, inclusief raadsleden en wethouder.”

Gaan jullie verder met de waardetafels?

“Jawel. We bedenken nu hoe we dat gaan doen. Als vervolgstap denken we aan een cyclus waarin we jaarlijks stilstaan bij de waarden: wat kunnen en willen partijen doen om die met elkaar te realiseren?”

Nu is dit een voorbeeld waarbij de gemeente niet een wettelijke uitvoerende taak heeft. Maakt het uit voor monitoren en evalueren als dat wel het geval is?

“Daar waar we als gemeente een grote verantwoordelijkheid of wettelijk uitvoerende taak hebben, zoals rond de jeugdgezondheidszorg en het rijksvaccinatieprogramma, kiezen we wel voor een ander sturingsperspectief. Hierbij kunnen we bijvoorbeeld niet responsief zijn en afwachten wat het initiatief in de stad zelf is. Maar voor monitoring is het altijd belangrijk om dit in het bredere kader van de stadsbrede opgave te bezien. Bij dit soort taken is het vaak wel makkelijker om output-data te leveren over de specifieke prestatie, bijvoorbeeld de vaccinatiegraad. Ook dan proberen we die in de context te plaatsen van de bredere waarde., Zo kijken we voor ‘een gezonde start voor de jeugd’ ook naar ‘soft controls’ uit het netwerk, zoals bijvoorbeeld ervaringen van ouders en kinderen. Op die manier krijgen we een breder en completer beeld van de prestatie.”

Hoe verloopt de samenwerking met de gemeenteraad bij het monitoren en evalueren?

“De nota ‘Bouwen aan een gezonde toekomst’ zorgde voor de nieuwe aanpak om publieke waarden centraal te stellen, meer samen te werken met allerlei partijen in de stad en om als overheid te kijken waar je toegevoegde waarde hebt. De visie van het College maakte het ook makkelijker om samen met de raad te gaan experimenteren en leren welke manier van monitoren en verantwoorden daarbij hoort. De raad bestaat uit leden die hun rol op verschillende manieren invullen en met uiteenlopende wensen en behoeften op het gebied van informatie. Daarom hebben we ervoor gekozen om te experimenteren met diverse instrumenten en een ‘gereedschapskist’ te vullen waarin de instrumenten elkaar kunnen aanvullen. Maar in het algemeen is het handig om de gemeenteraad vroeg in het proces van monitoren en evalueren mee te nemen en stapsgewijs te voeden met informatie. Gebruik informatie die je op dat moment hebt, bevraag de wethouder op wat hij of zij nodig heeft om beslissingen te nemen en ga samen met de raad op zoek naar de meest relevante vragen en antwoorden. Monitoren doe je in ieder geval niet alleen.”

Welke andere tips hebben jullie voor collega’s?

“Begin met monitoren vanuit de centrale opgave. Dit doe je door te kijken wat er in de stad gebeurt en welke rol de overheid daarbij heeft. Bedenk dat de overheid niet altijd presterend is en de regie voert, maar soms en steeds meer, ook samenwerkingspartner is of responsief reageert op wat anderen doen. Dit heeft gevolgen voor de invloed die je hebt als gemeente, op de manier van werken en de manier van monitoren door zogenoemde hard controls en soft controls.
Bouw daarnaast prototypen voor nieuwe monitoringsconcepten en werk aan een gereedschapskist met verschillende instrumenten voor monitoring en evaluatie. Ieder instrument heeft eigen mogelijkheden en beperkingen. De een is meer geschikt voor verantwoording, de andere misschien meer voor leren. En vaak heb je combinaties nodig om een goed beeld te krijgen van wat er speelt. In de Verantwoording 2016 hebben we ook verschillende vormen gebruikt, zoals plaatjes, uitspraken en filmpjes ”