Doe eens normaal

Interview met Philippe Delespaul, Maastricht University

Philippe Delespaul, professor in Innovations in Mental Health Care aan ‎Maastricht University, houdt zich al tientallen jaren bezig met de ambulantisering van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Zowel in zijn onderzoek als in zijn werk als klinisch psycholoog gaat het hem vooral om het normaliseren van GGZ in de wijk. Het is iemand die zijn visie gepassioneerd verwoordt. Waar hij zich ontzettend boos over maakt is de media en politiek als kapers van de discussie over verwarde personen.

Door Netty van Triest en Anne-Marie Rijssenbeek (Platform31)

Psychopathologie maakt deel uit van onze publieke gezondheid. Volgens Delespaul kent 44 procent van alle mensen een periode in zijn leven waarin het functioneren stagneert. “Dat is bijna de helft van de bevolking. Normaliseren zou alleen al in dat opzicht veel logischer zijn dan stigmatiseren. Belangrijk is dat psychopathologie geen identiteit is, maar een kwetsbaarheid die periodiek problematisch kan zijn. Psychopathologie is in de westerse wereld de grootste bron van lijden.” Delespaul onderbouwt zijn verhaal met enkele cijfers: “10 procent van ons bruto nationaal product wordt uitgegeven aan gezondheidszorg. Daarvan wordt 10 procent besteed aan GGZ, wat neerkomt op circa 7 miljard euro. Nederland loopt aan kop in vergelijking met andere landen in de Europese Unie: 60 procent van de GGZ-middelen gaat naar bedden.”

Ambulantisering

“We kunnen romantisch zijn over psychiatrie zonder bedden, maar dit moet ook gaan over reële casuïstiek en niet alleen een filosofische of ethische stellingname zijn”, benadrukt hij. “In de kliniek waar ik werk, werd duidelijk dat het opnemen van mensen in gesloten afdelingen betekende dat de verpleegsters vooral politieagent moesten spelen, omdat mensen zonder perspectief op een aantal vierkante meters samenleefden. De gecreëerde omgeving gaf weinig therapeutische ruimte. Bovendien leek opsluiten en er nooit meer uitkomen de enige mogelijkheid voor patiënten met ernstig psychiatrische aandoeningen. In plaats van een groepsomgeving zouden we voor elke patiënt op de afdeling eigenlijk een individuele omgeving willen creëren. Om die reden zijn we integrale ambulante zorg gaan ontwikkelen, ook wel FACT genoemd. Daarmee beogen we meer maatwerk en flexibiliteit. De zorg moet immers de cliënt centraal stellen in zijn of haar context. Oplossingen in de trant van meer controle en beter grip krijgen op mensen voldoen naar mijn idee niet. Er is een nationaal plan nodig, een fundamenteel andere GGZ.”

Inefficiënte organisatie

“Het idee van ambulantisering krijgt veel positieve bijval. Zeker als we bekijken dat er in Nederland 7 miljard euro omgaat in de GGZ. Desondanks werken er momenteel slechts 8,5 fte FACT-medewerkers op 50.000 inwoners. Als alle klinische capaciteit wordt vervangen door ambulante hulp kunnen we dat aantal verhogen naar 250 tot 340 Fte op 50.000 inwoners. Helaas worden er geen keuzes gemaakt, waardoor nog steeds 60 procent van het budget naar klinische capaciteit gaat en 30 procent naar administratie. Dit laat zien hoe inefficiënt we onze zorg hebben georganiseerd.”

Netwerkversterking en integratie

“Kanttekening is wel dat een patiënt ook gillend wegloopt als er 300 fte bovenop hem zitten. Daarom moeten we niet alleen rechtstreeks ondersteuning bieden aan de cliënt zelf, maar ook aan werkgevers, buurtbewoners, families, hulpverleners en sociale netwerken. Ook om te voorkomen dat we een groot deel van mogelijke resources en oplossingen uitsluiten. Theoretisch gezien zijn hiervoor geen verzekeringsmiddelen beschikbaar, terwijl het inzetten van andere resources wel impact kan hebben op het probleem. Bijvoorbeeld, we weten dat armoede en geen dak boven het hoofd hebben factoren zijn dat mensen zich marginaliseren of verward raken. Veel oplossingen kunnen veel goedkoper door bijvoorbeeld huisvesting te regelen.”

Proeftuinen

Ook noemt Delespaul de noodzaak van een geïntegreerde zorg. “Wil de GGZ echt actief zijn in de wijk, dan is het belangrijk dat zij samen met professionals en zorgverleners in de wijk creatief worden in het bieden van oplossingen. Niet in de vorm van nog meer overlegtafels, maar door samenwerken rond individuele casuïstiek. Vanuit de initiatiefnemers van de nieuwe GGZ-beweging, starten we in januari een aantal proeftuinen om echt praktijken van onderop te maken. “Die verschillen per wijk, aanwezige infrastructuur, bewoners en in de mate van cohesie. Ook per aanvliegroute en focus is er differentiatie. Steden die meedoen zijn onder andere Hoensbroek, Maastricht, Roermond, Venray, Eindhoven, Amsterdam en Utrecht. Overigens, voelt de wijk voor de een als een veilige omgeving, voor de ander kan ze ook verstikkend aanvoelen. In dat geval kan ook bijvoorbeeld zorg buiten de wijk in de vorm van e-health of e-community een oplossing bieden.”

Uitzondering op de regel

Maar zijn zorgverzekeraars ook bereid een deel van hun budget te alloceren voor een integrale gebiedsgerichte aanpak? Ondanks dat de Zorgverzekeringswet wordt geregeld op basis van individueel recht, ziet Delespaul wel degelijk mogelijkheden om uitzonderingen te maken. “In de Verenigde Staten en België werkt een aantal huisartsenpraktijken op basis van een clubstructuur, met een caseload van 2.000 mensen die zichzelf inschrijven in die structuur. Zij hebben hun zorgverzekeraar gevraagd om de gemiddelde jaarinvestering in een gezamenlijke pot aan de huisartsenpraktijken te geven. Daarmee ontstaat echte marktwerking en keuzevrijheid.”

Stigmatiserende woningbouwverenigingen

“Al met al draait het hele principe van opvang van verwarde mensen in de wijk vooral om tolerantie en intolerantie”, vindt Delespaul. “Dit is gedeeltelijk gerelateerd aan de bandbreedte die een wijk of wooncomplex zelf heeft. In een klassieke studentenflat heerst een ander soort tolerantie dan in een wijk met jonge gezinnen. Wat we in elk geval moeten voorkomen is dat verwarde mensen gemarginaliseerd worden. Zo kom ik veel psychotische patiënten tegen die een flat krijgen toegewezen waar de bedreiging van overlast door drugsgebruikers groot is. Dat is niet bevorderlijk voor het genezingsproces. Veel woningbouwverenigingen stigmatiseren deze mensen door ze te etiketteren. Vaak krijgen zij een woning toegewezen die op de slooplijst staat. Dat is discriminatie.”

Misframede discussie

Tot slot vindt Delespaul de huidige aandacht voor verwarde personen vooral een misframede discussie. “Nederland is al het land dat de meeste verwarde mensen opsluit. Opvallend in de maatschappelijke discussie over psychiatrie is dat alleen die verwarde mensen de publieke agenda halen. Er wordt bijvoorbeeld veel minder gesproken over suïcide of eenzaamheid. Daar kan ik me behoorlijk over opwinden. Ook over het feit dat het aantal bedden sinds 2008 nauwelijks is afgebouwd. Tegelijkertijd vind ik dat de GGZ zich meer responsief moet gedragen. Als we meer participatie vragen van het sociaal netwerk, dan moeten zij daarin ook adequaat ondersteund worden.”